CH eTOC (R4)
1.0.0 - STU 1 Switzerland flag

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Questionnaire

Auftrag*

  • linkId: order
  • Definition: Bundle

Auftragsnummer des Auftraggebers*

Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftraggebers*

Auftragsnummer des Auftragsempfängers

Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftragsempfängers

Identifier des Vorgängerdokuments

Dringender Benachrichtigungskontakt für dieses Dokument

Zu benachrichtigende Person

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Dringender Benachrichtigungskontakt für die Antwort auf dieses Dokument

Zu benachrichtigende Person

Titel

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Auftragspriorität

Patient

Name

Ledigname

Vorname

Lokale Patienten-ID

Lokale Patienten-ID Domain

Geburtsdatum

Geschlecht

Zivilstand

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Korrespondenssprache

Patient

Beziehung

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Patientenaufnahme

Voraussichtlich: Ambulant / Stationär / Notfall*

Zimmerkategorie

Kostenträger

Begünstigter (Patient)

AHV-Nr. des Patienten

Krankenkasse (nach KVG)

Name der Versicherung

Kennnummer der Versichertenkarte

Unfallversicherung (nach UVG)

Name der Versicherung

Schadennummer

Zusatzversicherung (nach VVG)

Name der Versicherung

Kennnummer der Versichertenkarte

Invalidenversicherung (IV)

IV-Verfügungsnummer

Militärversicherung (MV)

MV-Versichertennummer

Selbstzahler

Patient selbst

Andere Person

  • linkId: coverage.self.patientRelatedPerson
  • Definition: Coverage.payor
  • Enable When: todo

Andere Person

  • linkId: coverage.self.relatedPerson
  • Definition: Coverage.payor
  • Enable When: todo

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Anderer Kostenträger

Name des Kostenträgers

Beliebige ID

Bemerkung zur ID

Absender*

  • linkId: sender

Verantwortlicher*

Verantwortliche Person*

Titel

Name*

Vorname*

GLN

ZSR

Telefon

E-Mail

Verantwortliche Organisation*

Name der Organisation*

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Erfasser

Erfassende Person

Name

Vorname

Telefon

E-Mail

Empfänger

Empfangende Person

Titel

Name

Vorname

GLN

ZSR

Telefon

E-Mail

Empfangende Organisation

Name der Organisation

GLN

  • linkId: receiver.organization.gln
  • Definition: http://fhir.ch/ig/ch-core/StructureDefinition-ch-core-organization-definitions.html#Organization.identifier:GLN

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Kopieempfänger (Kopie dieses Auftrags und aller daraus resultierenden Resultate)

Gesundheitsfachperson oder -organisation

Gesundheitsfachperson

Titel

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.practitioner.title
  • Definition: HumanName.prefix

Name

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.practitioner.familyName
  • Definition: HumanName.family

Vorname

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.practitioner.givenName
  • Definition: HumanName.given

Telefon

E-Mail

Gesundheitsorganisatiton

Name der Organisation

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.streetAddressLine
  • Definition: Address.line

PLZ

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.postalCode
  • Definition: Address.postalCode

Ort

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.city
  • Definition: Address.city

Land

  • linkId: receiverCopy.practitionerRole.organization.country
  • Definition: Address.country

Patient selbst

  • linkId: receiverCopy.patient
  • Definition: Patient

Andere Person

Name

Vorame

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Ort und Zeit der Durchführung der angeforderten Leistung

Ort der Durchführung*

Name*

Telefon

E-Mail

Strasse, Hausnummer, Postfach etc.

PLZ

Ort

Land

Datum und Zeit, wann der Termin bevorzugt geplant werden soll

Von

Bis

Status*

Patienteninformation für diesen Termin

Wozu wird der Patient zugewiesen?

  • linkId: purpose

Ziel

Begründung

Diagnosen und Befunde

  • linkId: diagnosisList

Hauptdiagnosen / Probleme

  • linkId: diagnosisList.primarydiagnosis

Hauptdiagnose / Problem

Nebendiagnosen / Probleme

  • linkId: diagnosisList.secondarydiagnosis

Nebendiagnose / Problem

Grösse (cm)

Gewicht (kg)

Schwangerschaft

  • linkId: diagnosisList.pregnancy

Schwanger

Erwarteter Geburtstermin

Anamnese

  • linkId: anamnesis

Bisherige Krankheiten und Unfälle

Bisherige Abklärungen und Eingriffe

Implantate, Schrittmacher, Neurostimulatoren etc.

Sozialanamnese

Funktion, Behinderungen

Aktuelle Medikation

Medikation

Medikament

Dosierung

Allergien und Intoleranzen

  • linkId: allergy

Allergien / Intoleranzen

Impfungen

  • linkId: immunizationstatus

Bisherige Impfungen

Labor

  • linkId: lab

Laborresultat

Pathologie

  • linkId: pathology

Pathologiebefunde

Bildgebung

  • linkId: imaging

Befunde aus der Bildgebung

Kardiologie

  • linkId: cardiology

EKG / Kardiologische Befunde

Verlauf

  • linkId: carePlans

Ärztlicher Bericht

Pflegebericht

Anhang

  • linkId: attachments

Dateiname und -endung der angehängten Datei (z.B. "shoulder_re_F_Muster_12021988.pdf")

Anmerkung

Daten

Bemerkungen

  • linkId: note

Text