CH RAD-Order (R4)
2.0.0-ballot - ballot
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Auftrag*
Daum/Zeit der Auftragserteilung
Auftragsnummer des Auftraggebers
Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftraggebers
Auftragsnummer des Auftragsempfängers
Identifier Domain der Auftragsnummer des Auftragsempfängers
Identifier des Vorgängerdokuments
Dringender Benachrichtigungskontakt für dieses Dokument
Zu benachrichtigende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Dringender Benachrichtigungskontakt für die Antwort auf dieses Dokument
Zu benachrichtigende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Auftragspriorität
Empfänger
Empfangende Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR
Telefon
Empfangende Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Initiant dieser Anmeldung
Juristische Beziehung zum Patienten
Persönliche Beziehung zum Patienten?
Gesundheitsfachperson oder -organisation
Gesundheitsfachperson
Titel
Name
Vorname
Telefon
Gesundheitsorganisatiton
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patient*
Name
Ledigname
Vorname
Lokale Patienten-ID
Lokale Patienten-ID Domain
Geburtsdatum
Geschlecht
Zivilstand
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Korrespondenzsprache
Kontaktperson
Beziehung
Name
Vorname
Telefon
Hausarzt
Hausarzt Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR
Telefon
Hausarzt Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patientenaufnahme
Voraussichtlich: Ambulant / Stationär / Notfall
Zimmerkategorie
Kostenträger
Begünstigter (Patient)
AHV-Nr. des Patienten
Krankenkasse (nach KVG)
Name der Versicherung
Kennnummer der Versichertenkarte
Unfallversicherung (nach UVG)
Name der Versicherung
Schadennummer
Zusatzversicherung (nach VVG)
Name der Versicherung
Kennnummer der Versichertenkarte
Invalidenversicherung (IV)
IV-Verfügungsnummer
Militärversicherung (MV)
MV-Versichertennummer
Selbstzahler
Patient selbst
Andere Person
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Anderer Kostenträger
Name des Kostenträgers
Beliebige ID
Bemerkung zur ID
Absender*
Verantwortlicher*
Verantwortliche Person
Titel
Name
Vorname
GLN
ZSR
Telefon
Verantwortliche Organisation
Name der Organisation
GLN
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Erfasser
Erfassende Person
Titel
Name
Vorname
Telefon
Kopieempfänger (Kopie dieses Auftrags und aller daraus resultierenden Resultate)
Gesundheitsfachperson oder -organisation
Gesundheitsfachperson
Titel
Name
Vorname
Telefon
Gesundheitsorganisatiton
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Patient selbst
Andere Person
Name
Vorname
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Vorgängiger Aufenthalt in Spital / Heim
Von
Bis
Spital /Heim
Name der Organisation
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Ort und Zeit der Durchführung der angeforderten Leistung
Ort der Durchführung
Name*
Telefon
Strasse, Hausnummer, Postfach etc.
PLZ
Ort
Land
Datum und Zeit, wann der Termin bevorzugt geplant werden soll
Von
Bis
Status*
Patienteninformation für diesen Termin
Einverständniserklärung
Ist der Patient über die Anmeldung informiert und explizit einverstanden?
Anmerkung
Angeforderte Leistung*
Leistung*
Klinische Fragestellung
Fragestellung
Bildgebendes Verfahren
Art
Weitere Angaben zur Bildgebung
Region
Fokus
Seitenangabe
Ansicht
Manöver
Handlungsanleitung
Gewünschter Radiologe für die Befundung / für die Intervention
Name
Vorname
Diagnosen und Befunde
Hauptdiagnose
Nebendiagnose
Grösse (cm)
Gewicht (kg)
Caveats
Beinträchtigte Blutgerinnung*
INR
Wert (INR)
Zeitpunkt der Bestimmung
Thrombozyten
Wert (10^9/L)
Zeitpunkt der Bestimmung
Niereninsuffizienz*
Creatinin-Clearance
Wert (mL/min)
Zeitpunkt der Bestimmung
Creatinin
Wert (µmol/L)
Zeitpunkt der Bestimmung
Klaustrophobie*
Körperpiercing*
Device (Herzschrittmacher, Herzklappenersatz, Insulinpumpe etc.)
Hyperthyreose*
Diabetes mellitus*
Schwangerschaft*
Kontrastmittelallergie*
Relevante Medikamente*
Metformin*
Betablocker*
Vorherige Untersuchungsresultate
Datei
Beschreibung
DICOM Objekt
DICOM SOP Instance UID*
DICOM SOP Class*
DICOM Series Modality*
DICOM Series Instance UID*
DICOM Study Instance UID*
ACSN
Bemerkungen
Kommentar